bulletin d'inscription 2013/2014

LA BERRICHONNE ATHLETISME

DEMANDE D’ADHÉSION

                                                                                                          

      Nouvelle adhésion :   N°……………………..  Licence (si déjà licencié à la F. F.A.)

NOM :………………………………………………  Prénom :………………………………………

Sexe : F    M ……..  Date de naissance :……………………… Nationalité ……………………..

Adresse complète : ……………………………………………………………………………………

Code Postal :                   Ville :

Adresse Email écrire très lisiblement (obligatoire car les licences sont adressées par mail)

N° de téléphone fixe……………………Professionnel…………………….. Portable…………

Licence choisie :

 Eveil Athlétique – Poussins – Benjamins – Minimes..83 €uros

                 Licence: athlé & santé ..            .…. 45 €uros

               Licence : encadrement…….……….. 50 €uros

Cadets – Juniors – Espoirs – Seniors – vétéran ;… ...83€uros

Certificat médical : (Articles L 231-2 et L 231-2-2 du Code du Sport)

• Pour les Licences Athlé Compétition, Athlé Découverte, le soussigné certifie avoir produit un certificat médical attestant l’absence de contre indication à la pratique de l’Athlétisme en compétition datant de moins de trois mois à la date de la prise de la Licence.

• Pour la Licence Athlé Santé, le soussigné certifie avoir produit un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’Athlétisme datant de moins de trois mois à la date de prise de Licence.

Prélèvement sanguin pour les athlètes mineurs :

Conformément à l’article R.232-45 du Code du sport, dans le cadre de la lutte contre le dopage, je, soussigné,………………………………………………………… en ma qualité de (père, mère, représentant légal) de l’enfant ………………………………………. autorise la réalisation de prélèvement nécessitant une technique invasive, notamment, un prélèvement de sang.

Assurances (Articles L 321-1, L 321-4, L 321-5, L321-6 du Code du Sport))

La F. F.A. propose, par l’intermédiaire de LA SAUVEGARDE, assureur :

• aux Clubs : une assurance Responsabilité Civile garantissant la responsabilité du Club, des Bénévoles, Salariés et Licenciés ainsi que toute personne prêtant son concours à l’organisation de manifestation, au prix de 0,50 euro TTC. Un Club peut refuser le bénéfice de cette assurance proposée par la fédération, il doit alors fournir une attestation d’assurance prouvant qu’il répond aux obligations de la loi (Article L321-1 du Code du Sport).

• aux Licenciés : une assurance Individuelle Accident de base et Assistance, couvrant les dommages corporels auxquels peut les exposer la pratique de l’Athlétisme, au prix de : 0,60 euro TTC. J’accepte l’assurance Individuelle Accident et Assistance proposée       ou Je refuse l’assurance Individuelle Accident et Assistance proposée et reconnaît avoir été informé des risques encourus lors de la pratique de l’Athlétisme pouvant porter atteinte à mon intégrité physique       Le soussigné déclare expressément avoir pris connaissance des dispositions relatives à l’assurance exposées ci-dessus et des garanties optionnelles proposées (option 1 et 2) (consultables entre autres sur le site www.athle.fr rubrique Assurances) Le soussigné s’engage à respecter les statuts et règlements de la F.F.A et de la F.I.A.

Droit à l’image : Le soussigné autorise le Club à utiliser son image sur tout support destiné à la promotion des activités du Club, à l’exclusion de toute utilisation à titre commercial. Cette autorisation est donnée à titre gracieux pour une durée de 4 ans et pour la France. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre : (l’absence de réponse vaut acceptation)

Loi Informatique et libertés (Loi du 6 janvier 1978) :

Le soussigné dispose d’un droit d’accès et de rectification aux informations portées sur sa fiche individuelle. Ces informations sont destinées à la FFA et peuvent être cédées à des partenaires commerciaux. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci contre :     (l’absence de réponse vaut acceptation)

Date et signature du Licencié : (des parents ou du représentant légal si le licencié est mineur)